表札 FAXご注文申込書 　　ＦＡＸ　082-824-1459 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申し込み日　平成　　年　　月　　日
◆ご注文者
お名前		ふりがな
ご住所
郵便番号		ＦＡＸ番号
電話番号		E-mail
◆お届け先（ご注文者と同一の場合は記入不要です）
お名前		ふりがな
ご住所
郵便番号
電話番号
ご希望配達日・ 時間帯
◆ご注文の商品について
商品番号		絵柄 絵柄サンプル	【キルン表札は画像通りの絵柄です】
商品名
字体 字体サンプル	【○で囲んで下さい。画像以外の書体希望の方は、書体Ｎｏ．書体名もご記入下さい。】 漢字の字体 ・画像と同じ　・画像以外の書体（書体Ｎｏ.：　　　　　　　　　　　　　　　 ) ローマ字の字体 ・画像と同じ　・画像以外の書体（書体Ｎｏ.：　　　　　　　　　　　　　　　 )
文字の着色	【○で囲んで下さい】 漢字の着色 ・画像と同じ　・白　・黒　・グリーン　・オレンジ　・青　 ローマ字の着色 ・画像と同じ　・白　・黒　・グリーン　・オレンジ　・青
彫刻文字 （お名前等）
文字、レイアウトの修正について　（希望者のみ） ＊画像と同じデザインとなりますが、文字やレイアウトなどの修正をご希望の方はご要望をご記入下さい。（但し、追加料金（￥1500〜）がかかります。お見積もり致します。）
◆お支払い方法について
お支払方法	【○で囲んで下さい】　　・銀行振込　・郵便振込　・代金引換　・現金書留 ＊商品受け取りをお急ぎの場合は、代引きにされることをお勧め致します。(お振込み確認後の制作となるため） なお、代引き手数料は￥400が必要です。
◆ご質問・ご相談等何でもお気軽にどうぞ！
（株）安芸グラス工芸　　 広島県安芸郡海田町日の出町4-10 T　E　L　　082-823-3845　　　 E-mail　　info@akiglass.net